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康复治疗联合玻璃酸钠关节腔注射治疗运动性膝关节损伤的临床疗效评价


发布日期:2020-10-26 14:01:20浏览次数:62



  徐瑞泽,张杭州,郭大伟,潘俊南,焦 军


  (1.沈阳市骨科医院运动医学科,辽宁  沈阳   121000;2.中国医科大学附属第一医院骨科,辽宁  沈阳   110010)

  [摘要]目的:探讨在康复治疗的基础上给予关节腔内注射玻璃酸钠治疗运动性膝关节损伤的患者关节功能、关节周围肌肉功能、膝关节炎性因子的影响,并评价临床疗效。方法:收集2013 年8 月~2017 年 10月运动性膝关节损伤患者120例,按照入组先后顺序分为对照组和干预组,每组均为60 例。对照组患者给予常规康复治疗,干预组患者在对照组的基础上给予关节腔内注射玻璃酸钠,连续治疗4w。治    疗后采用膝关节功能评分量表评估膝关节功能(行走能力、上下楼能力、屈膝下蹲能力3 方面);评估膝关节屈伸肌群肌力;在等速向心肌力测试条件下(角速度为60°/S、180°/S)测定膝关节的峰力矩、做功量比值;检测关节液中炎性因子[白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C 反应蛋白(CRP)]浓度,并评估临床疗效。结果:治疗后干预组临床疗效高于对照组,但差异无统计学意义(P >0.05);治疗后两组患者的膝关节功能评分均有所升高,差异有统计学意义(P <0.05),且干预组膝关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组患者屈伸肌群肌力均有所升高,差异有统计学意义(P<0.05),且干预组高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);治疗后两组患者膝关节的峰力矩、股四头肌向心峰值力矩比值均高于治疗前,差异有统计学意义(P <0.05),且干预组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组患者IL-6、TNF-α、CRP 均低于治疗前,差异有统计学意义(P < 0.05),且对照组低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。结论:在康复治疗的基础上给予关节腔内注射玻璃酸钠能通过改善膝关节周围肌肉的肌力水平与其生物力学功能与关节腔内炎性反应而改善运   动性膝关节损伤患者的关节功能。

  [关键词]康复治疗;玻璃酸钠;运动性膝关节损伤;肌力;关节功能;炎性因子;临床疗效

  [中图分类号]R873  [文献标识码]B  [文章编号]1007-1237(2018)19-1737-05Clinicaleffectofrehabmtationcombinedwithintra-articularinjectionofsodiumhyaluronate forexerciseinducedkneeosteoarthritis

  XU Rui-ze1 ,ZHANG Hang-zhou2 ,GUO Da-wei1 ,PANJun-nan1 ,JIAOJun1

  (1.DepartmentofSportsMedicine,ShenyangOrthopaedics Hospital,Shenyang,Liangning 121000,China;2.Departmentof Or-

  thopaedics,FirstAffiliated HospitalofChina MedicalUniversity)

  [FoundationProject]:ThisstudywassupportedbyNationalNaturalScienceFoundationofChinaYouth (grantNo.:81501857).

  [Author]:XU Rui-ze (1986-),Male,borninLiaoningProvince,Master,Attendingphysician,mainlyengagedinsportstraumare-

  search.TeL:15998897353,E-mail:xrzcmu2@163c.om.

  [Correspondenceto]:JIAOJun (1970-),Male,borninLiaoningProvince,Master,chiefphysician,mainlyengagedinresearchon acuteandchronicarthropathy.

  Received:2018-08-20 Revised:2018-09-10 JHMC,2018;24(19):1737-1741

  [基金项目]国家自然科学基金青年项目(81501857)

  [作者简介]徐瑞泽(1986-),男,辽宁人,硕士研究生,主治医师,电话:15998897353E-mail:xrzcmu2@163.com。

  [通讯作者]焦军,硕士研究生,主任医师,E-mail:jiaoj.unjun@163.com。

  [收稿日期]2018-08-20 [修回日期]2018-09-10 网络出版时间:2018-09-2109:43:52

  1738

  海南医学院学报 Vol.24No.19Oct.2018

  Viewfromspecialist:Itiscreative,andofcertainscientificandeducationalvalue.

  [ABSTRACT]Objective:Toevaluatetheclinicaleffectsofrehabmtationcombinedwithintra-articularinjectionofsodium hyaluronateforexerciseinducedkneeosteoarthritis,andtodetectchangesinbiomechanicsofkneejoint,andinflammatoryfac- torsinthearticularcavityaftertreatment..Methods:Atotalof120patientswithexerciseinducedkneeosteoarthritisadmitted toourhospitalduringAugust2013and102017wereselectedandrandomlydividedintocontrolgroup (n=60)andintervene group (n=60).Thepatientsinthecontrolgroup weregivenconventionalrehabmtationtreatment,whiletheintervenegroup

  weregivenintra-articularinjectionofsodium hyaluronatebasedontheconventionaltreatmentgiventothecontrolgroup.Both groupsweretreatedfor4consecutiveweeks.Then,thefunctionofkneejoint(walkingability,climbupanddownthefloora- bility,andsquatingability)wereevaluated;isokineticmusclestrengthtestwasconducted;theratioofmusclepeaktorqueto workloadoffemoralkneejointsundertheconditionofisokineticcentripetalforcetestwasalsocarriedout(determinationof theangularvelocity were60°/S,180°/S).InflammatoryfactorsincludingInterleukin-6 (IL-6),tumornecrosisfactor - α

  (TNF- α),Creactiveprotein (CRP)inthejointfluidweredetected.Results:Afterthetreatment,clinicaleffectinintervene

  groupwassuperiortothatincontrolgroup,butthedifferencewasnotsignificant(P>0.05).Afterthetreatment,thefunction scoreofkneejointinthetwogroupsweresignificanthigherthanthatbeforetreatment(P<0.05),andthescoreoffunctionof kneejointintheintervenegroupweresignificanthigherthancontrolgroup (P <0.05);themusclestrengthoftheflexorand extensormusclegroupwasincreasedaftertreatmentinbothgroupsshowingsignificantdifference(P<0.05),andtheincrease intheintervenegroup weresignificantobiousthancontrolgroup (P <0.05).Afterthetreatment,theratioofmusclepeak torquetofemoralcentripetalpeaktorqueofkneejointsinbothgroupswerehigherthanthosebeforethetreatment,andthe differencewassignificant(P<0.05);inflammatoryfactorsincludingIL-6,TNF-α,CRPlevelsweresignificantlydecreasedin bothgroups(P<0.05),buttheselevelsoftheintervenegroupweresignificantlowerthancontrolgroup (P <0.05).Conclu- sions:Basedonrehabmtationtreatment,intra-articularinjectionofsodium hyaluronatecanimprovethefunctionofkneejoint throughimprovingthekneemusclestrength,regulatingactivitiesofthebiomechanicsofkneejoint,andinducingchangesinin-

  flammatoryfactorsinthejointfluid.

  [KEY WORDS]Rehabmtationtreatment;Sodium hyaluronate;Exerciseinducedkneeosteoarthritis;Muscularstrength;

  Functionofjoint;Inflammatoryfactors;Clinicaleffect

  随着生活水平的提高,人们健康意识的提高,健身运动的人也越来越多,但是健身运动中因为方式方法的不恰当造成肌肉与关节的损伤(膝关节损伤最为常见),大大降低了健身效果,同时也降低了生活质量,因此一旦发生我们要采取积极的治疗[1]。康复治疗(理疗与针灸等传统技术)在这类患者的治疗中发挥着重要的作用,已经取得了较好的临床疗效[2]。玻璃酸钠(粘多糖的一种)是一种润滑剂(广泛应用于骨科、眼科等),能很好的调节电解质、保护 粘膜、抗感染等生理功效,关节腔内注射能改善关节液的粘稠度[3]。我们针对膝关节损伤的患者给予传统康复治疗的同时给予关节腔内注射玻璃酸钠注射,总结出了大量临床经验,对今后的临床治疗有着很好的指导意义。

  1 资料与方法

  1.1  一般资料

  选择2013年8月~2017 年10 月在我院运动医学科门诊及其病房治疗的120例(最后顺利完成临床研究且所得出的研究数据符合临床要求标准的102例)运动性急性单侧膝关节损伤(不需手术治疗)患者,按照入选的先后顺序分为对照组和干预组,每组均为60 例,对照组男性40 例,女性20例,发病时间(6.13±1.32)h,年龄(38.24±7.34)岁,左侧膝关节15 例,右侧膝关节 45 例;干预组男性 43 例,女性 17例,发病时间(6.18±1.43)h,年龄(38.38±8.12)岁,左侧膝关节17例,右侧膝关节43 例;最后顺利完成临床研究且所得出的研究数据符合临床要求标准的患者中对照组52 例,干预组50例,两组患者治疗前基线资料分析比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。病例入组前,本次研究已经通过医院伦理委员会讨论并批准进行。

  诊断标准:西医诊断符合美国风湿病协会膝关节损伤诊疗标准[4]。纳入标准:⑴ 符合该疾病诊断标准;⑵ 就诊时间在发病后12h之内;⑶ 无严重膝关节外伤骨折史及其风湿、类风湿等疾病史;⑷ 无骨质疏松;⑸ 无高同型半胱氨酸血症病史;⑥ 所有的患者均签署知情同意书,并由医护人员告知其临床研究的目的、方法、存在的风险。排除标准:⑴ 关节炎(高尿酸血症、风湿、类风湿、结核等导致);⑵ 膝关节畸形;⑶存在重要器官(心、肾、肝、肺等)功能障碍;⑷ 关节损伤严重需要手术治疗;⑸ 妊娠期与哺乳期妇女。脱落剔除标准:⑴依从性很差;⑵ 研究过程中因为个人原因放弃治疗或失访。

 1.2  治疗方法

  两组患者治疗周期均为 4 w,对照组给予常规康复治疗:急性期入院患者给予冷敷,去除肿胀、缓解疼痛。康复训    练阶段给予按摩、牵引、拉伸及其阻抗训练、多关节等速肌力    训练、针刺治疗等。采用多关节等速肌力训练、测试系统(德国hysiomed公司,CON-TREX 型)对膝关节的屈伸肌肉群进行功能训练(向心、离心),训练包括向心及其离心收缩肌    肉,每组5次,每日5组,每组训练之间休息5 min,每隔1d 训练1次[2]。在阻抗运动过程中,包括了单腿下蹲训练,患侧膝盖脚面上系弹力绷带并拉紧弹力绷带,单腿站立,进行  45°屈膝训练(挺腰并将膝盖伸直)。患者俯卧位进行伸膝训  练,患侧肢体脚踝部系弹力绷带,并用手拉紧,膝关节弯曲,  缓慢拉动弹力绷带,伸展膝关节;患者仰卧位进行髋关节进    行外旋运动,弹力绷带环绕股部,身体支撑采取肘部,膝关节弯曲后将腿部分开[5]。针刺治疗:采用一次性无菌针灸(华佗牌,规格为30×40 mm),患者取坐位或者卧位,针刺部位酒精(75%)消毒后采取平补平泄手法快速针刺1~1.2 寸,留置30 min,每天1 次,穴位选取患侧肢体内外侧膝眼、梁丘、及阿、鹤顶、足三里、阴陵泉[2]。干预组在对照组的基础上给予关节腔内注射玻璃酸钠(山东博士伦瑞达制药公司, 批号:20067379,规格2.5 mL/支,每支含玻璃酸钠2.5 mg):患者屈膝90°,在髌骨下两侧或内侧间隙进行穿刺,常规消毒(75% 酒精)注射部位皮肤,回抽无血后关节腔内缓慢注射 2.5 mL玻璃酸钠,如果患者存在关节腔积液,先抽取积液再进行注射,拔除穿刺针后压迫止血3 min,消毒后加敷料,让患者适当活动膝关节以促进玻璃酸钠分布均匀,每周进行1 次注射[6]。

  1.3  方法

  比较两组治疗前后的膝关节功能评分、评估膝关节屈伸  肌群肌力;在等速向心肌力测试条件下 (角 速度为 60°/s、180°/s)测定膝关节的峰力矩、做功量(屈肌群、伸肌群);检测关节液中炎性因子[白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C 反应蛋白(CRP)]浓度,并评估临床疗效。

  1.3.1  关节功能评估[7]       采用日本整形外科医学会制定的量表,在行走能力、上下楼能力、屈膝下蹲能力3个方面进行评估,0~4分为标准进行评估,患者可以轻易完成要求动作

  (4分);患者可以单独完成动作(3分);患者可以单独完成动作但是比较困难(2分);不能单独完成必须借助外界帮助(1分);无法完成要求动作(0分)。

  1.3.2  膝关节等速向心测试[2]        多关节等速肌力训练、测试系统对膝关节屈伸等速向心测定,膝关节活动度为25°~ 95°,每次循环膝关节完成1 次屈伸运动,向心角度为60°/s时1次包含有5 个循环,当向心角度为180°/s时1 次包含 15个循环,测试3次,休息5 min,记录膝关节屈伸肌群的作功量、峰力矩及其关节屈伸力矩比。

  1.3.3  肌力情况测试[2]       参照美国医学研究委员会制定的肌力评价标准徒手进行膝关节屈伸肌群肌力测定。

  1.3.4  关节液中炎性因子浓度测定    C-反应蛋白(C-reac- tiveprotein,CRP),白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumornecrosisfactor-α,TNF-α):于治疗前后抽取关节液4 ml,采用罗氏全自动生化分析仪进行检测。1.3.5  临床疗效分析[8]       《中医病证诊断疗效标准》为依据进行评估,治愈:临床症状及体征消失,活动正常;显效:关节  肿痛消失,压痛有所缓解,活动基本正常;有效:仍有肿痛,活  动功能部分性恢复;无效:肿痛症状无明显改善,活动功能没 有恢复。总有效率=治愈+显效+有效。

  1.4 统计学处理

  所有数据采用SPSS17.0 统计学软件进行分析处理,计量资料结果均值与标准差形式表示,计数资料结果用% 形式表示。计量资料比较采取t 检验(两组间比较采用两个独立样本t 检验,组内治疗前后比较采用配对样本t 检验);计数资料采取四格表检验法(χ2 法),P <0.05 为差异有统计学意义。

  2 结 果

  2.1  两组完成临床研究情况及其退出原因分析

  120例患者,每组均为60 例。对照组治疗期间有3 例

  (5.00%)患者因个人原因(不能承担医疗费用及其他紧急情况)放弃治疗,5例患者(8.33%)不耐受针灸治疗而放弃,最终对照组 52 例完成临床研究。干预组治疗期间有 4 例

  (6.45%)患者因个人原因(不能承担医疗费用及其他紧急情况)放弃治疗,4 例患者(6.45%)不耐受针灸治疗而放弃,2例(3.33%)患者注射玻璃酸钠后出现皮肤红肿而放弃治疗

  (给予口服抗生素与穿刺点消毒处理后好转),最终50 例完成临床研究。

  2.2  两组关节功能比较分析

  治疗后两组膝关节功能评分均有所升高,差异有统计学意义(P<0.05);且干预组膝关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

  表1 两组治疗前后的关节功能比较(x珚±s)

  Table1  Comparisonofjointfunctionbetweentwogroups beforeandaftertreatment(x珚±s)

  组 别   时 间点 n 行走能力 下楼能力 屈曲能力 综合能力 对照组   治疗前 52 223.2±33.2 171.3±21.2 235.6±44.1 630.1±84.3

  治疗后 245.6±42.1 194.5±34.2 264.9±53.2 705.0±107.6

  t 75.48 62.31 76.58 88.72

  P 00.00 00.00 00.00 00.00

  干预组   治疗前 50 226.7±42.1 172.4±22.7 232.1±52.3 672.2±97.8

  治疗后 277.6±56.2* 214.3±43.2*   283.8±64.3*775.7±114.3*

  t 95.47 95.48 98.79 107.83

  P 00.00 00.00 00.00 00.00

  注:治疗后干预组与对照组比较,*P<0.05。

  2.3  两组关节功能比较分析

  治疗后两组膝关节屈肌群与伸肌群功能均优于治疗前, 差异有统计学意义(P<0.05);且干预组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

  表2 两组治疗前后膝关节周围屈肌群与伸肌群功能变化比较(x珚±s)


组别

时间点

角速度

峰力矩

做功量

峰力矩

做功量

 

 

 

 

对照组

治疗前

0°

±

±

±

±

 

 

 

治疗后

180°

0°

±

±

±

±

±

±

±

±

 

干预组

 

 

治疗前

180°

0°

±

±

±

±

±

±

±

±

 

 

 

治疗后

180°

0°

±

± 

±

± 

±

± 

±

± 

 

 

 

180°

± 

± 

± 

± 

  注:组内治疗前后比较,*P<0.05。组间治疗前后比较,#P<0.05。

  2.4  两组肌力比较分析

  治疗后两组膝关节肌力均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且干预组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的膝关节肌力比较(x珚±s)

 

对照组

治疗前

治疗后

± 

± 

± 

±

 

 

32

54

 

 

00

00

干预组

治疗前治疗后

± 

±

± 

±

 

 

32

32

        00 00

  注:治疗后干预组与对照组比较,*P<0.05。

2.5  两组治疗前后关节液炎性因子浓度比较

  治疗后两组 IL-6、TNF-α、CRP 均 低 于 治 疗 前 (P <

  0.05),且对照组低于干预组(P<0.05)。见表4。

  表4 两组治疗前后关节液炎性因子水平比较

  

组别

时间点

 

α

 

对照组

治疗前

治疗后

±

 

±

±

 

±

±

 

±

 

 

 

 

干预组

治疗前

治疗后

±

±

±

±

±

±

 

 

 

 


  2.6  两组临床疗效比较

  治疗结束后干预组组的总有效率高于对照组,但无统计学差异(P>0.05)。见表5。

  表5  两组临床疗效的比较  (n,%)

  Table5 Comparisonofclinicalefficacybetweentwogroups (n,%)

  对照                        

干预                       

χ                30

                                  58

    3 讨 论

  随着健康意识的增强,全民健身的热情越来越高(中老年患者参与的比例较高),因此发生肌肉、关节损伤的几率越来越高,特别是膝关节、踝关节最常见,因此我们应该增加预防及其治疗膝关节运动性损伤意识,总结出更好的临床治疗经验[9]。膝关节由股骨、髌骨与胫骨在周围肌肉、韧带的包绕下组成,因为从骨性结构看来,膝关节为不稳定关节,因此需要周围韧带与肌肉强大的张力来维持其结构的稳定(剧烈运动中维持其稳定性),但是由于膝关节是下肢活动的枢纽关节,长期活动中易发生磨损[2]。玻璃酸是关节滑膜B细胞分泌的一种黏多糖类物质,由葡糖醛酸二糖与 N2 乙酰葡糖胺反复链接组成,透明质酸为主要成分,是关节腔内重要的润滑剂[10]。江水华[6]等研究证实:玻璃酸钠注射液在治疗退行性膝关节炎能很好的改善膝关节功能。此外针刺患侧肢体内外侧膝眼、梁丘、及阿、鹤顶、足三里、阴陵泉穴位能很好的加速膝关节局部组织细胞代谢,扩张血管,改善循环来使膝关节血供增加,促进关节面的修复,因此能很好的促进膝关节周围肌肉与韧带功能的重建,对关节的稳定性维持起着重要的作用[11]。本次研究结果显示:治疗后两组患者的膝关节功能评分均有所升高,差异有统计学意义(P<0.05),且干预组膝关节功能评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),治疗后两组患者的膝关节肌力均优于治疗前,差异有统计学意义(P < 0.05),且干预组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明联合治疗能很好的改善关节功能与提高肌力。

  膝关节在弯曲和伸直的过程中最能够稳定反应肌肉运动最大负荷而产生的最大力矩是峰力矩,可以看做是肌肉生物力学测量领域中稳定性最强、重复性最强的“黄金指标”[11]。本次研究结果显示:角速度在角速度为60°/s、180°/s时,治疗后两组患者的膝关节屈肌群与伸肌群功能(峰力矩、做功量)均优于治疗前,差异有统计学意义(P <0.05),且干预组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

  损伤性关节炎是一种炎性反应关节炎,其关节液中的炎性因子(CRP、IL-6、TNF-α)浓度升高,而这些炎性因子能导致关节局部发生红肿热痛,大大降低关节功能本次研究结果显示治疗后两组患者IL-6、TNF-α、CRP 均低于治疗前(P <0.05),且对照组低于干预组(P<0.05)。

  治疗结束后干预组的总有效率高于对照组,但无统计学差异(P>0.05),说明联合治疗能提高临床疗效,但是本次研究样本量较小因此无统计学差异。本次临床研究中有患者因针刺与注射玻璃酸钠后出现局部红肿的,因此今后一定要注意无菌操作, 避免同一部位反复穿刺。在该病的治疗中我们应该注重中西医结合治疗,已达到最佳效果,同时还能减 少不良反应的发生,关节腔注射与针刺均是一种创面较小与操作简单的治疗方案,适合基层医院广泛开展,但是我们没有对膝关节软骨细胞分子水平进行研究,今后我们将进一步探讨。

  参考文献

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  [J].ClinicalTherapeutics,2017,39(2):347-358.

  降低关节功能[8]。本次研究结果显示:治疗后两组

  8 成国华,蔡华安,王星娜,等

  9 FengL,MaWZ.Impactsonthecurativeeffbctofperipher- alfacialpamlysistreatedwithacupunctureandmoxibustion atdifkrenttimes [J].ChineseAcupuncture&Moxibustion, 2013,33 (12):1085.

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  threeinjectionsofhigh molecularweightsodiumhyalur- onateforosteoarthritisoftheknee:adouble-blind,ran- domized,multi-center,non—inferioritystudy[J].BMC MusculoskeletDisord,2017,18 (1):223-226.

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